-암은 기준에 따라 암이 될 수도 있고 경계성 종양 등이 될 수 있다
-암 진단 받았다면 상대가 삼성·교보생명 같은 거대 보험회사라도 포기하지 말아야
서울대학교 병원에서 암 진단을 받았다. 그런데 보험회사에서 암 보험금을 청구하였더니 보험회사는 암이 아니어서 암 보험금을 지급하지 못하겠다고 하면 아마 황당하기 짝이 없을 것이다.
그런데 이런 경우는 의외로 자주 발생한다. 내가 수임했던 사건들 중에도 이와 같이 암 진단을 받았어도 보험금 지급 거부를 당한 이들이 있었다. 한번은 척수함 판정을 받은 환자가 암보험금 지급을 거부한 사건이 있었다. 내 의뢰인은 서울아산병원에서 요추 MRI 검사를 하였고, 척수에 종양이 발견됐다는 진단을 받았다.
척수는 척추 안에 있는 신경 다발인데, 제 의뢰인 척수에 아주 작은 종양이 생겨 달라붙었던 것이다. 종양 제거 수술을 하다가 잘못하여 신경을 건드리기라도 하면 하반신 마비가 올 수 있기 때문에 아주 고난도 수술에 속했다. 다행히 종양 제거는 성공적으로 끝났다. 담당 임상의사는 척수의 악성신생물 질병분류코드번호 C72.0 진단을 내렸다.
아시다시피 악성 신생물은 흔히 암이라고 부르는 악성종양이다. 악성종양은 국제질병분류 코드 상 C코드를 부여하는데 척수의 악성종양 즉 척수암은 C72.0 코드를 부여한다. 문제는 이렇게 암 진단을 받았는데도 보험회사들은 암이 아니라 경계성종양이라면서 경계성종양 보험금만 지급한다. 물론 보험회사가 무턱대고 암이 아니라 하는 것은 아니고, 보험회사 자문의사로부터 자문을 받은 결과 종양에 암세포가 없어 암으로 보기 어렵다는 것이다.
또 다른 의뢰인은 아래 배가 아파 서울대학교 병원을 찾았다가 직장 부위에 유암종이 발견돼 용종을 제거하고 직장의 악성신생물 즉 직장암 C20 코드를 받았다.
서울대학교 병원에서 암 진단을 받았지만 보험회사가 경계성 종양이라면서 경계성 종양 보험금만 지급했다. 이 건도 역시 보험회사가 자문의사로부터 암이 아닌 경계성종양으로 자문을 받은 것이다.
이렇게 진단 병원과 보험회사 자문의사 사이에 똑 같은 종양도 암과 경계성종양이라고 갈리는 이유는 암의 기준이 다르기 때문이다. 종양은 어떤 기준을 적용하느냐에 따라 암이 될 수도 있고 암이 아닌 경계성종양이나 제자리 암이 될 수도 있다.
보험금도 큰 차이가 있다. 예컨대 암보험금이 3000만원이라면 경계성종양이나 제자리암 보험금은 그 10% 내지 20%에 불과하여 300만원 또는 600만원에 불과한다. 보험회사로서는 경계성종양이나 제자리 암으로 보험금을 지급하면 보험금을 대폭 절약할 수 있다.
그러다보니 보험회사는 서울대학교병원이나 아산병원에서 암 진단을 내렸어도 이를 믿지 않고 암이 아닌 경계성종양이나 제자리 암이 아닌지 먼저 의심부터 하고보는 것이다. 대부분의 계약자들은 삼성생명이나 AIA 생명 같은 거대 보험회사와 보험금 때문에 분쟁을 벌이는 것은 달걀로 바위를 치는 것 같아 포기를 한다.
이런 이유로 보험회사가 자신들에 암이 아닌 쪽으로 유도해나가는 경우가 많이 발생한다. 그러나 담당 의사가 암이라고 진단하였다면, 상대가 삼성생명이나 교보생명 같은 거대한 보험회사라도 섣불리 포기해서는 안 된다. 암은 기준에 따라 암이 될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있기 때문이다. 계약자에게 유리한 기준을 적용하여 암으로 판단 받을 가능성도 늘 있기 마련이다. 내게 의뢰한 이들도 척수암과 직장암은 모두 보험회사와 분쟁을 벌였다. 그러나 결국은 암이라는 판단을 받고 암 보험금을 받을 수 있었던 것이다.
