문서연 주부 "매월 13만원씩 꼬박 꼬박 보험금 챙긴 보험사...삼성 서민 피 빨아 재벌 배불려"
병원 "현미경 검사 사진보다 의사 판단 더 정확...보험사가 제 잣대로 백내장 판단은 실수"
“삼성화재 황포에 너무 억울하다. 2004년 ‘무배당 삼성Super보험에 가입해 18년간 매월 132,000원씩 200여 회 넘게 3000만원 이상을 불입 했다. 보험 혜택 한번 받지 않고, 올해 백내장 수술을 받고 받은 보험금이 고작 20만 원이다. 대한민국 대표 기업 삼성에서 서민의 피를 빨아 재벌 배를 채우고 있다.”
주부 문서연(57년생)이 삼성화재의 실손 보험금 지급에 대한 불만을 토로했다. 삼성화재가 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사를 강화하면서 문씨 처럼 선량한 보험 가입자가 피해를 입고 있다.
문 씨는 올해 서울 강남의 00안과에서 백내장(白內障, cataract )진단을 받고 7월 18일과 19일에 인공수정체 삽입 수술을 받는다. 수술 비용은 총 1100만원.이 중 비 급여는 940만원이다. 카드로 결제한다. 이후 문씨는 삼성화제에 970만원에 보험금을 신청한다. 삼성화재는 통원 치료를 했다는 이유로 백내장 관련 수술 보험금 지급을 거절한다. 20만 원 만을 지급한다.
문씨는 황당했다. 의사의 진단을 받아 백내장 수술을 받았다. 이틀에 걸쳐 수술을 받았다. 7월 18일과 19일에 각각 한 눈씩을 수술했다. 그 후유증으로 3개월 간 치료를 받고 있다.
문씨는 "2015년 경 부터 시력이 나빠졌다. 건강검진 결과, 안과 치료를 요한다는 결과를 받았다. 당시 직장에 재직하던 때 라서 시간이 허락하지 않아 안과 치료를 받지 않고 차일피일 미뤘다. 3~4년 전부터 급격히 시력이 나빠졌다. 시야가 안개가 낀 것처럼 흐려지고 앞이 잘 보이지 않는 증상이 나타났다. 병원에 가서 검사를 받으니까 백내장 진단이 나왔다. 수술이 필요하다는 의사의 소견을 받고 수술을 받았다."고 수술을 받게 된 이유를 설명했다 .
이어 "수술 후에도 통증이 여전해 지금까지 병원 치료를 받고 있다. 병원의 환자 진료소견서에도 '상기병명(노인백내장 양쪽, 조절의 연축)'으로 진단하고 있다. 수술 후 불편사항에 대해서도 주치의는 지속적인 경과 진찰 및 안정 가료가 필요하다고 당일 퇴원을 결정했다."고 했다.
삼성화재가 보험금 지급을 거절한 이유는 단 하나. 수술 당일 문씨가 병원에 머문 시간에만 주목했다.
문씨는 18일 오전 9시 50분에 도착하여 오후 2시 25분에 우완 백내장 수술에 들어가 오후 3시 15분에 수술을 마친다. 51분 경 양상 관찰시 수술부위의 통증을 호소한다. 오후 5시 35분경에 퇴원한다. 다음달인 19일 문씨는 오전 9시 55분에 도착한다. 11시 50분에 좌안 백내장 수술에 들어가 12시 30분에 마친다. 회복 시간을 거쳐 오후 4시 41분에 퇴원한다.
◇삼성의 고객 기망
문씨는 삼성화제가 고객을 기망했다는 주장이다.
건강보험심사평가원은 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주해 포괄수가제를 적용하고 있다. 환자들이 백내장 수술을 받고 일정한 시간 경과 관찰 후 당일 귀가한 것을 인정하고 있다. 백내장 수술 후 6시간 경과 관찰을 두고 '통원치료'로 간주하고 보험금을 취소하는 삼성화재의 행위는 부적절하다는 것이다.
현재 삼성화재를 비롯해 현대해상화재보험, DB손해보험 등이 지난 6월부터 백내장 수술의 경우 대체로 '통원치료'로 간주해 통원치료비에 해당하는 보험금만 지급하고 있다.
문씨의 경우처럼 인공수정체 삽입술로 수술할 경우 수백만원이 들어가는데, 보험사가 20~30만원 정도만 지급해 소비자들로부터 원상을 사고 있다.
문씨는 현재 삼성화재에 대해 금융감독원에 해당 사건에 대해 진정을 해둔 상태로 알려져 있다.
문씨는 해당 사건과 맥락은 다르지만 10월 현대해상보험이 백내장 수술한 안과의사를 상대로 제기한 손해배상 청구소송을 냈다고 패소한 사건에 주목하고 있다.
현대해상보험은 서울중앙지법에 백내장 수술에 다초점 인공수정체 삽입술을 시행한 안과의사를 상대로 "비급여 검사 항목에 더 비싼 검사비용을 청구했다"고 소송(2020가단5093242)을 제기한다. 또한 "백내장 수술 환자의 경우 입원진료가 필요치 않아 입원한 것 처럼 허위로 진료기록부를 작성했다"고 주장한다.
법원은 현대해상보험의 주장을 받아 들이지 않았다. 법원은 "백내장 수술 6시간 미만 관찰 후 귀가해도 입원한 것과 같다"는 판결을 내린 것이다.
건강평가심사원이 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰후 당일 귀가해도 입원으로 간주해 포괄 수가제를 적용하고 있는 점을 인정한 것이다.
삼성화제는 의사소견소 조차 무시했다. 지난 8월18일 부산지법은 노년 백내장 수술을 받은 가입자를 상대로 제기한 보험사의 채무부존재확인 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다. 가입자가 승소한 것이다.
문씨의 사례처럼, 의사가 의학적 판단에 따라 환자에게 백내장 수술을 한 것을, 보험사가 손해사정사를 통해 '제3의 의료기관'에 의뢰해 자문받은 결과를 근거로 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 게 이번 법원 판결로 드러났다.
TIP>백내장.
백내장은 수정체의 혼탁으로 인해 안개가 낀 것 처럼 흐려보이는 증상이 나타나는 안과질환이다.
사람의 눈 속에는 안경알처럼 투명한 수정체가 들어 있다. 수정체는 사물을 보는 데 초점을 맞추어 주는 중요한 역할을 한다. 투명한 수정체는 나이가 들거나, 눈 속에 염증이 생기거나, 외상을 당하여 흐려 보일 수 있다. 일반적으로 60세 이상이 되면 전체 인구의 70%가, 70세 이상이 되면 90%가 백내장 증상을 경험한다.
원인은 나이가 들면서 자연적으로 발생하는 노인성 백내장, 산모가 임신 초기에 앓은 풍진 또는 유전적인 요인에 의해서 발생하는 선천성 백내장이 있다. 이외에 백내장의 원인으로는 외상, 당뇨병, 포도막염, 피부 질환, 자외선 과다 노출, 부신피질호르몬과 같은 약물의 과용, 비타민 E 결핍증, 과음이나 지나친 흡연 등이 있다.
증상은 백내장 환자 중에는 과거에 돋보기를 써야 글씨가 보이던 사람이 어느 날 갑자기 돋보기 없이도 잔글씨가 잘 보이게 되는 경우가 있다. 이는 백내장이 진행되면서 굴절률이 증가하고, 이에 따라 근시가 되기 때문이다.백내장이 진행되면, 혼탁이 점차 심해져 전혀 보이지 않게 된다.
의사 표시를 하지 못하는 소아에게 선천성 백내장이 발생하면, 한곳을 주시하지 못하고, 불빛을 잘 따라가지 못하며, 눈이 사방으로 흔들리고, 눈을 찡그리는 등의 증상이 나타난다. 이러한 증상이 있다면 안과에 가서 정밀 검사를 받아야 한다.
백내장이 발생하면 시력 저하가 나타난다. 낮에는 눈부심 증상이 동반되는 경우가 많다. 백내장의 정도에 따라 낮이나 밝은 곳보다는 어두운 곳이나 밤에 잘 보이기도한다. 간혹 한쪽 눈을 가려도 물체가 두 개로 보이는 증상(단안 복시)이 나타난다.
백내장이 있더라도 일상생활에 지장이 없다면 그냥 지내도 괜찮다. 다만 백내장이 심해지면 수술을 고려해야 한다. 혼탁한 수정체를 제거하고 인공 수정체를 대신 넣는 수술이다. 인공 수정체를 넣지 않으면 두꺼운 볼록렌즈 안경을 착용해야 한다. 이 때문에 요즘은 특별한 경우가 아니라면 인공 수정체를 눈 속에 넣는다. 한번 눈 속에 넣은 인공 수정체는 예외적인 경우가 아니라면 교환할 필요 없이 평생 사용할 수 있다. <자료 아산병원
