줄줄새는 보험금
일부 병원과 환자, 소비자의 과잉진료와 과다청구로 인한 보험금 누수액이 눈덩이처럼 불고 있다. 비보험급여 항목에 대한 명확한 기준이 없다보니 병원의 성향에 따라 치료비의 차이도 크다. 환자들도 '어차피 보험사에서 낼 돈'이란 인식이 팽배해 병원의 과잉진료를 크게 문제 삼지 않는 분위기다. 자동차 사고의 수리도 마찬가지다. 경미한 사고에도 새 부품으로 바꾸는 게 당연시 되면서 보험금 누수의 틈은 점점 벌어지고 있다.
금융감독원에 따르면 작년 보험사기로 적발된 금액은 6549억원으로, 2014년 보다 552억원이 늘었다. 미적발된 보험사기액은 이보다 더 클 것으로 추정된다. 김정훈 의원실이 작년 국정감사를 앞두고 발표한 자료에 따르면 2014년 보험사기 규모는 3조9142억원에 달하는 것으로 추정된다. 이는 2014년 지급보험금(108조7301억원)에 지급보험금 대비 사기비율 3.6%(금감원 연구용역자료)를 적용해 추산한 수치다. 동일한 전제조건으로 작년 보험누수액을 추정한다면 규모는 더 커질 것으로 예상된다. 작년 손해보험업계가 지급한 보험금만 60조5300억원이 넘었다. 과잉진료나 사기 등으로 지급되는 보험금은 결국 전체 소비자의 보험료 인상 부담으로 연결될 수밖에 없다. 실제 2011년 109.9%였던 실손보험 손해율은 작년 상반기 124.2%까지 높아졌다.
불법보험금 타내는 병원
언론보도에 따르면 포항 소재 중·소형 병원 38곳이 200억원대 불법 보험금을 5년여에 걸쳐 타내다가 집단으로 경찰에 적발됐다. 이들 병원은 자동차보험 20억원, 건강보험 180억원 등 수백억원대의 보험금을 편취한 것으로 조사됐다.
김제의 한 병원도 병원 기획실장이 직접 환자를 선별한 후 병명과 입원기간을 정해 고용한 의사에게 통보하는 방식으로 보험금을 타냈다. 환자에게 '욕실에서 미끄러졌다'는 식으로 가짜 환자 행세를 권유하고, 진단명을 조작해 공짜 성형수술을 권유했다. 결국 이달 초 병원 관계자 3명, 환자 169명이 기소됐다. 이 같은 보험사기에 단골로 등장하는 게 '사무장 병원'이다. 사무장 병원이란 의사가 사무장을 고용하는 게 아니라 사무장이 의사를 고용하는 형태다. 현행법상 불법 의료기관이다. 의료법에 따르면 의사·한의사 또는 비영리 법인만이 의료기관을 개설할 수 있다.
사무장 병원은 조직적이고 전문화된 보험사기의 온상이 되고 있다. A보험사의 경우 사무장 병원에 대한 적발금액이 △2013년 27억6700만원 △2014년 32억9400만원 △2015년 53억4800만원으로 매년 급증했다. 보건복지부와 건강보험공단 사무장 병원 합동 특별조사 결과 발표 기준으로도 적발금액은 △2009년 5억6300만원 △2012년 835억4100만원 △2015년 533억8000만원으로 크게 늘었다. 보험업계 관계자는 "개설이 쉬운 의료생협을 만드는 과정에서 허위인가를 낸 후 사무장병원에서 환자를 모집해 허위진단서 발행으로 국민건강보험공단의 요양급여와 민간보험사 보험금을 편취하는 사례가 늘고 있다"고 설명했다.
법 처벌강화 ‘필요’
사무장병원에 대한 근절은 쉽지 않다. 투자방법과 지분관계가 복잡해 실 소유자와 경영자가 모호하기 때문이다. 내부 제보가 없으면 적발 자체가 어려운 상황이다. 경찰이나 검찰의 수사가 진행될 경우 재산을 은닉하거나 미리 처분해버려, 부정한 재산을 환수할 시점에선 장부상 자산이 '0원'이 되는 사무장 병원도 많다. 정부는 보험사기를 전반적으로 근절하기 위해 9월 30일부터 보험사기방지 특별법을 시행한다. 하지만 현재 만들어지고 있는 시행령상에서 제재규정이 세분화되어 있지 못한 것은 여전히 한계로 꼽힌다. 특별법 취지에 맞게 제재 강도를 높여야 보험사기가 근절 될 수 있다는 것이다. 나아가 미국과 같이 일정 자격조건을 갖춘 공인탐정제도를 도입해 보험사기관련 조사권을 부여해야 한다는 주장도 나온다. 조사권이 없는 민간조사제도로는 보험범죄 적발에 직접적인 도움이 되지 못하기 때문이다. 우리나라의 경우 전적으로 탐정활동 자체를 금하고 있다.
과잉진료, 국민인식 바꿔야
국민인식 전환을 통한 사전적 보험사기 예방 환경을 마련하는 것도 중요하다. 보험개발원에 따르면 지난 2012~2014년 실손보험금을 지급받은 사람은 연간 기준으로 가입자의 21~23%였다. 2012년의 경우 전체 가입자 중 20.82%가 보험금을 받았고 2013년과 2014년엔 각각 22.39%, 23.15%가 각각 실손보험금을 수령했다. 여기엔 경미한 부상을 이유로 반복적으로 보험금을 수령한 소비나나 미용 시술 등을 다른 치료로 조작해 보험금을 타낸 경우도 상당수 포함돼 있다.
직장인 A씨는 척추측만증 등으로 도수치료를 일주일에 두 번 받고 있다. 그가 지금까지 받은 도수치료는 28회로 비용은 모두 422만8000원(1회 15만1000원, 총 28회)이다. 그러나 정씨가 실제 부담한 금액은 14만원(1회당 본인부담금 5000원, 총 28회) 뿐이다. 나머지는 모두 보험사가 지급했다. A씨는 "양심에 꺼려지는 면도 있지만 안 받으면 나만 손해일 것 같다는 생각이 들었다"고 말했다. 도수치료의 정확한 치료효과는 아직 입증되지 않았다. 대한척추외과학회는 척추 측만증 치료와 관련 "도수치료 등 수술적 방법 외 허리를 펴준다는 치료들은 과학적으로 효과가 입증되지 않았다"고 설명했다. 그러나 도수치료는 실손의료보험으로 보상이 가능하다. 보험사는 도수치료를 받은 사항에 대해선 '무조건' 보험금을 지급해야 하는 것으로 알려졌다. 이처럼 보험사의 돈은 증발, 보험사기의 수법은 진화하면서 정부와 보험사들의 재발방지 대책과 국민들의 인식개선이 시급하다.
